AL DIRIGENTE SCOLASTICO
                                                                                              DELL’ I.C “ MILANI ”
								   04022  FONDI   LT

 IL/LA SOTTOSCRITTO/A…………………………………………………………………

NATO/A……………………………..IL………………………………………E RESIDENTE

IN……………………………………….VIA…………………………………………………...

TEL………………………………………………………………………………………………

GENITORE DELL’ALUNNO/A………………………………………………………………...

NATO A ……………………………………….. IL …………………………………………….

ISCRITTO/A  SCUOLA       ⁭   INFANZIA      ⁭    PRIMARIA       ⁭    SEC I GRADO

 CLASSE ……………..SEZ…………… DI  QUESTO  ISTITUTO.

CHIEDE

IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI ……………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

PER USO __________________________.

FONDI,……………….
                                                                                                            IL GENITORE
														         			……………………………………..