Al Dirigente Scolastico del
I.	C. “ MILANI ” 

	Il/La sottoscritto/a  _____________________________________________________ 

genitore dell’alunno/a ________________________________________________________

CHIEDE

di poter partecipare , in qualità di adulto accompagnatore, al viaggio di istruzione che la classe _________effettuerà il giorno _________ con il seguente itinerario ___________________________
 A tal riguardo dichiara di sollevare l’istituzione scolastica da ogni eventuale responsabilità in merito ai rischi connessi al viaggio di istruzione

Data __________						         Firma 
							                                                                                     ______________________________________

Al Dirigente Scolastico del
I.	C. “ MILANI ” 

	Il/La sottoscritto/a  _____________________________________________________ 

genitore dell’alunno/a ________________________________________________________

CHIEDE

di poter partecipare , in qualità di adulto accompagnatore, al viaggio di istruzione che la classe _________effettuerà il giorno _________ con il seguente itinerario ___________________________
 A tal riguardo dichiara di sollevare l’istituzione scolastica da ogni eventuale responsabilità in merito ai rischi connessi al viaggio di istruzione

Data __________						         Firma 
							                                                                                     ______________________________________